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PROTOCOLOS de ANALGESIA POSTOPERATORIA para ANESTESIA basada en REMIFENTANILO.
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION del HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS . TENERIFE

JAVIER SANTOS YGLESIAS . Médico Adjunto .

FELIPE GONZALEZ MIRANDA . Jefe del Departamento .

JOSE ANTONIO REBOSO MORALES . Médico Adjunto .

JOSE LUIS ESTEBAN SANCHEZ . Médico Adjunto .

PROTOCOLOS de ANALGESIA POSTOPERATORIA para ANESTESIA basada en REMIFENTANILO.

1. INTRODUCCION . MANEJO del DOLOR POSTOPERATORIO despues de REMIFENTANILO INTRAOPERATORIO .

2. TECNICA ANESTESICA .

3. CIRUGIA AMBULATORIA.

4. CIRUGIA PEDIATRICA.

5. CIRUGIA con DOLOR POSTOPERATORIO LEVE-MODERADO.

6. CIRUGIA con DOLOR POSTOPERATORIO SEVERO en paciente SIN CATETER EPIDURAL.

7. CIRUGIA con DOLOR POSTOPERATORIO SEVERO en paciente CON CATETER EPIDURAL.

8. CONSIDERACIONES.

9. BIBLIOGRAFIA.

ROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

1. INTRODUCCION al MANEJO del DOLOR POSTOPERATORIO despues de REMIFENTANILO INTRAOPERATORIO

· Se debe diseñar el plan analgésico postoperatorio desde la Premedicación y/o la Inducción Anestésica . Nos ANTICIPAMOS ("Preemptive Analgesia"?) a la aparición del dolor.

· Estamos pues , haciendo Medicina Perioperatoria . INTEGRAMOS en el acto anestésico , el Pre- , el Intra- , y el Postoperatorio ; buscando la "Calidad Anestésica" y el "Grado de Satisfacion" (experiencia vivida por el paciente) , referido fundamentalmente a la calidad del DESPERTAR y a la AUSENCIA de DOLOR en el postoperatorio .

· La elección de la Terapia para el Dolor Postoperatorio , ha de ser individual y dependerá de factores como : Régimen de la Cirugía (Ambulatoria vs Ingresada) , Tipo de Cirugía en cuanto a la intensidad del Dolor Postoperatorio esperado/calculado , Edad y patologías asociadas del paciente , así como la capacidad para supervisar-monitorizar el periodo postoperatorio.

· Con la experiencia de 3 años en el uso de REMIFENTANILO en todo tipo de cirugías (tanto en pacientes ambulatorios como ingresados) , y con resultados de ausencia de dolor en el postoperatorio , hemos elaborado unos protocolos o pautas que esperamos sirvan de ayuda y/o guía a todos los compañeros anestesiólogos interesados en la Anestesia basada en Analgesia y en el Dolor Postoperatorio.

PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

2. TECNICA ANESTESICA

2.a) ADULTOS :
· INDUCCION :
Tras canalizar la via endovenosa , 0.025 mg/kg de MIDAZOLAM.
PROPOFOL con TCI (Diprifusor) , consiguiendo la concentración en plasma de 3,5-4 ug/ml , al minuto .
REMIFENTANILO en infusión a 1 ug/kg/mto , durante 1 minuto .
Bolo de BNM : CIS-ATRACURIO 0,15 mg/kg.
· MANTENIMIENTO :
Con la mezcla 02 / Aire en la proporción 40 / 60.
PROPOFOL en TCI , manteniendo la concentración en el lugar del efecto entre 1,5 a 3 ug/ml , dependiendo de la hemodinámica del paciente o de la cifra del BIS (monitor de profundidad anestésica) ,si se dispone de él.
REMIFENTANILO en infusión continua manual a 0,25 - 0,50 ug / kg / mto , más bolos de 0,5 ug / kg previos a estimulos quirúrgicos puntuales muy dolorosos.
CIS-ATRACURIO en bolos y a demanda ( sobre todo en cirugías que se requiere relajación muscular en el campo quirúrgico ). Bolos de 0,05 mg/kg .
· EDUCCION :
PROPOFOL se suspende , aproximadamente 10 minutos antes del fin de la cirugía
REMIFENTANILO se suspende con el último punto o estímulo quirúrgico.
2.b) INFANTIL :
· Niños mayores de 1 año , y Cirugía de más de 30 minutos de duración .
· PREMEDICACION , 15 - 20 minutos antes con MIDAZOLAM intranasal o sublingual a 0,3 mg/kg . Parche de EMLAr , 60 minutos antes , en el lugar de venopunción .
· INDUCCION , con ATROPINA ( 0,015 mg/kg ) + PROPOFOL a dosis de 2,5 - 3 mg/kg + REMIFENTANILO a dosis de 1 ug/kg + CIS-ATRACURIO a 0,15 mg/kg . Colocación de Tubo Endotraqueal o Mascarilla Laríngea .
· MANTENIMIENTO con Propofol a 6 - 8 mg/kg/hora vs Sevoflurane a 1-1,5% + REMIFENTANILO a 0,25-0,75 ug/kg/mto + BNM a demanda .
· EDUCCION igual que los adultos .

PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

3. CIRUGIA AMBULATORIA

· Cirugías de entre 30 y 90 minutos de duración.
· Incluye : O.R.L. (septoplastias , conchotomias , microcirugias endolaríngeas , ...) , C. MAXILO-FACIAL ( extracción de cordales , osteosíntesis , ....) , CIRUGIA PLASTICA , CIRUGIA GENERAL ( hernias , biopsias , proctología , ...) , C. GINECOLOGICA , C. TRAUMATOLOGICA-ORTOPEDICA (artroscopias , ... ) , C. INFANTIL , C. UROLOGICA .
· Es Cirugía con Dolor LEVE - Moderado .
· NUESTRO PROTOCOLO :

KETOROLACO 1 mg / kg i.v. , 5 a 10 minutos previos a la intervención .
+
TRAMADOL 1,5 mg / kg + 4 mg de Ondansetron en 50 ml de SSF , que le
pasan durante la Inducción Anestésica i.v.
+
INFILTRACIONES con ANESTESICOS LOCALES de la HERIDA quirúrgica
(Ropivacaina al 0,5%) .
+
ANALGESIA POSTOPERATORIA via ORAL , en su domicilio las primeras 24
horas , con PARACETAMOL 500-650 mg + CODEINA 15-30 mg , cada 6-8 h.

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4. CIRUGIA PEDIATRICA

4.a ) CIRUGIA MENOR - AMBULATORIA : Cirugía Urológica , Cirugía Digestiva Baja ... (p.e. Hernias , Fimosis , Orquidopexias , ...)

· BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA 0,2% , 0,5 ml/kg"
· Para el Postoperatorio (domicilio) , recomendamos PARACETAMOL oral (10-15 mg/kg/4-6 horas) o rectal (15-20 mg/kg/4-6 horas).

4.b ) CIRUGIA DIGESTIVA ALTA (Laparotomías) , C. UROLOGICA MAYOR (p.e. Pieloplastia ) :

· BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA 0,2% , 1 ml/Kg"

4.c ) CIRUGIA TORACICA :
· BAJA (T8-T12) : BLOQUEO CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA al 0,2% , 1,25 ml/kg"
· ALTA (T4-T8) : "Bloqueo INTERCOSTAL , con ROPIVACAINA 0,5% , 3 ml/espacio" o "EPIDURAL Torácica (niños mayores de 8 años) con ROPIVACAINA 0,2% , 0,25 ml/kg"
· ALTERNATIVA a técnicas regionales : CL. MORFICO 0,15 mg/kg , 30 minutos antes del fín de la cirugía (niños mayores de 3 meses) .
· Todos los pacientes deben de ir a una UCI-Reanimación Pediátrica.

4.d ) ALTERNATIVAS a la Analgesia Postoperatoria con Bloqueo Caudal :
· C. Ambulatoria / C. Menor : KETOROLACO 1 mg/kg i.v. , previo a la inducción + la INFILTRACION local de la Herida (A.L.).
· C. Mayor: MEPERIDINA 1 mg/kg i.v. , 10-20 minutos previos al fín de la cirugía + la INFILTRACION local de la Herida (A.L.).

PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

5. CIRUGIA con DOLOR POSTOPERATORIO LEVE-MODERADO

· CIRUGIA con INGRESO : GINECOLOGICA , UROLOGICA , GENERAL y DIGESTIVA , MAXILO-FACIAL , NEUROCIRUGIA , O.R.L. , PLASTICA , TRAUMATOLOGICA y ORTOPEDICA , VASCULAR .

· NUESTRO PROTOCOLO :
KETOROLACO 1 mg/kg i.v. , 5-10 minutos previos a la inducción
+
TRAMADOL 1,5 mg/kg i.v. ,10-20 minutos previos al fín de la cirugía , pasados lentos en 50 cc de SSF.
+
INFILTRACION LOCAL de la Herida con ROPIVACAINA al 0,5%.
+
BOMBA ELASTOMERICA ENDOVENOSA , al llegar a la URPA , con 90 mg de KETOROLACO + 200-300 mg de TRAMADOL + 8 mg de ONDANSETRON , a pasar en 24 horas (ritmo de 2 ml/hora) .

PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

6. CIRUGIA con DOLOR POSTOPERATORIO SEVERO en pacientes SIN CATETER EPIDURAL

· Laparotomias , Lumbotomias , C. Perineal , Histerectomias , Cirugía de la Columna , Toracotomias , Esternotomias , etc.

· NUESTRO PROTOCOLO :
KETOROLACO 1 mg/kg i.v. , previo a la inducción anestésica
+
CL. MORFICO 0,15 mg/kg i.v. , 30-45 minutos previos al fín de la cirugía.
+
INFILTRACION LOCAL de la Herida con ROPIVACAINA 0,5%
+
A las 2 horas de estar en la URPA (a veces coincide con el alta a la planta) aproximadamente , se inicia una P.C.A. i.v. de Cl. Mórfico a un ritmo de 1 mg/h + bolo de 0,5 mg , con un intervalo de cierre de 15-20 minutos . Se mantiene 24-48 horas.

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7. CIRUGIA con DOLOR POSTOPERATORIO SEVERO en paciente CON CATETER EPIDURAL

· Laparotomias , Lumbotomias , Toracotomias , Esternotomias , C. Ortopédica (Protesis Rodilla p.e.) , C. del Raquis , etc.

· NUESTRO PROTOCOLO :
KETOROLACO 1 mg/kg i.v. , previo a la inducción anestésica
+
Dosis de Carga EPIDURAL con 2 a 4 mg de CL. MORFICO + 8 cc de ROPIVACAINA al 0,2% , 45-60 minutos previos al fín de la cirugía
+
A las 3-4 horas de la dosis de carga , iniciamos una Infusión Continua por el Cateter Epidural de Cl. Mórfico a 0,2-0,3 mg/hora (sola o asociada a un anestesico local a baja concentración-nosotros utilizamos Ropivacaina al 0,2%-) Se mantiene 48-72 horas , o más si fuera preciso , con seguimiento por la UDA .

· ALTERNATIVAS :
1. ANESTESIA COMBINADA o MULTIMODAL :
Permite disminuir las dosis de Remifentanilo ( 0,25 ug/kg/mto) e incluso prescindir del RNM , ya que desde el principio (colocamos el cateter epidural al paciente despierto) administramos ROPIVACAINA 0,2% + 1 ug/kg de FENTANILO en un volumen de 15-16 ml en forma de BOLO epidural , y posteriormente durante la cirugía continuamos con una INFUSION CONTINUA a 6-12 ml/h de una solución que contiene Ropivacaina 0,2% + Fentanilo a 3-5 ug/ml .
2. TIVA pura durante la cirugía y 20-30 minutos antes de finalizar utilizar el
Cateter Epidural con un BOLO de 10 ml con ROPIVACAINA 0,2% + FENTANILO 1 ug/kg y continuar con una INFUSION CONTINUA a 6-12 ml/h de una solución con Ropivacaina 0,2% + Fentanilo a 3-5 ug/ml .
De cualquiera de las dos maneras , se mantendrá la analgesia 48-72 horas.

PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

8. CONSIDERACIONES

· Con estos PROTOCOLOS nosotros hemos conseguido :
1. ANESTESIA INTRAOPERATORIA ANALGESICA , con Estabilidad Hemodinámica y Profundidad Anestésica asegurada , ajustandonos en cada momento a la intensidad del estímulo quirúrgico.
2. RECUPERACION - DESPERTAR Predecible , Estable , Rápido y de Calidad (Grado de Satisfación del paciente y del anestesiólogo) , sin riesgo de depresión respiratoria tardía .
3. POSTOPERATORIO SIN DOLOR , valorado en la URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica) y posteriormente en la planta a traves del seguimiento que realiza la UDA (Unidad de Dolor Agudo) .
NO existen periodos con dolor , así la experiencia quirúrgica , no es física ni psicológicamente mala.
4. Hacer ANESTESIA para Cirugía AMBULATORIA Segura y de Calidad . Sin dolor tanto en el postoperatorio inmediato como en su domicilio.
5. Que el Personal de Enfermería de la URPA y de las plantas gane en calidad de vida
6. Un Grado de Satisfación de Bueno a Excelente por parte del PACIENTE.

· Estos PROTOCOLOS nos han obligado y permitido :
1. Tratar el Dolor Postoperatorio , antes de que aparezca ; Calculando previamente el dolor esperado y Anticipandonos a él.
2. Perderle el miedo a la Morfina (¿alguien se lo tenía , en nuestra especialidad?) , a traves de su conocimiento y utilización .
3. Utilizar Técnicas Regionales para Analgesia , tanto en adultos como en niños , además de valorar la eficacia y seguridad de un nuevo Anestésico Local , la Ropivacaina .
4. Integrar , Combinar , Jugar , y Aprender .

PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO

9. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. Egan TD , et al . The Pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthty adult male volunteers . Anesthesiology 1993;79:881-92.
2. Dershwitz M , et al. Initial clinical experience with remifentanil , a new opioid metabolized by esterases . Anesth Analg 1995;81:619-23.
3. Bowdle TA , et al. A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperative analgesia . Anesth Analg 1996;83:1292-7.
4. Scott DA , et al. Epidural ropivacaine infusion for posoperative analgesia after major lower abdominal sugery: a dose finding study . Anesth Analg 1995;81:982-6.
5. Scott DA , et al. Pharmacokinetics and efficay of long term epidural ropivacaine infusion for posoperative analgesia . Anesth Analg 1997;85:1322-1330.
6. Ivani G. et al. Ropivacaine in paediatric surgery : preliminary results . Paediatr Anaesth 1998;8:127-129.
7. Yarmush et al. A comparision of remifentanil and morphine sulfate for acute postoperative analgesia after total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol . Anesthesiology 1997;87:235-43.
8. Albretch S. et al. Postoperative pain management following remifentanil-based anesthesia for major abdominal surgery . Anesth Analg 1998;86:S253.
9. Acute Pain Management : Scientific Evidence .The National Health and Medical Research Council (NHMRC) of AUSTRALIA . Nov. 1998. (Internet)
10. Timothy J. Brennan . Acute Pain Management . ASA-1999 (CD-R).
11. Domingo Blanco . II Curso Teorico - Práctico de Bloqueos Locoregionales en Anestesia Pediátrica .Barcelona . Abril 1999.
12. M. Berti , responsabile APS , IRCCS San Raffaelle . Milano . "Dolore post-operatorio : la Teoría e la Pratica" . Noviembre 1999 .
13. Lora-Tamayo (Puerta de Hierro , Madrid) . Tratamiento del Dolor Postoperatorio tras el empleo de Remifentanilo . El Especialista Opina (Nacom-Med) . Octubre 99 .(Internet)
14. Albretch S. et al. Postoperative Pain Management After Intraoperative Remifentanil. Anesth Analg 1999;89:S40-5.
15. Fletcher D et al. The Efficaccy of Intravenous 0,15 vs 0,25 mg/kg Intraoperative Morphine for Inmediate Postoperative Analgesia After Remifentanil-Based Anesthesia for Major Surgery . Anesth Analg 2000;90:666.671

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